阿片類藥物不良反應中醫診療專家共識

2020.09.02 210

中國抗癌協會腫瘤傳統醫學專業委員會

關鍵詞 阿片類藥物 不良反應 專家共識 中醫

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2019.07.238

疼痛是晚期癌癥患者常見的癥狀之一,癌癥疼痛診療規范(2018 年版)最新數據顯示,惡性腫瘤晚期患者的疼痛發生率為60%~80%,其中1/3的患者為重度疼痛。癌痛給患者造成極大的身心負擔,嚴 重影響患者的生存質量[1]。癌癥疼痛診療規范(2018 年版)對中國癌痛的規范化治療起到很好的指導作用。阿片類藥物是治療癌性疼痛的主要手段,但其所帶來的不良反應也是很多臨床醫生棘手的問題。傳統醫藥在改善阿片類藥物不良反應方面療效確切,不僅能改善患者便秘、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀,還可以改善患者焦慮、抑郁等主觀癥狀,尤其在預防 使用時,可以顯著改善患者的癥狀,提高患者生存質量,這正體現了中醫藥治未病的理念。但目前尚缺乏較為系統的傳統醫藥治療阿片類藥物不良反應的 專家共識。因此,中國抗癌協會腫瘤傳統醫學專業 委員會組織部分專家制訂了阿片類藥物不良反應中 醫診療專家共識,旨在為廣大同道提供臨床參考,為推進傳統醫藥治療阿片類藥物不良反應規范化積累 經驗,為提升中醫藥的療效和學術水平發揮積極作用。

1 阿片類藥物常見不良反應的中醫解決方案

 1.1 便秘

 便秘是阿片類藥物最常見的不良反應之一,數據顯示90%以上的患者在使用阿片類藥物的過程中均會出現便秘,且隨劑量增加便秘程度也逐漸加重[2]。該癥的基本疾病機理為大腸通降不利,傳導失司,治療上以腸腑通降為要,非病情急驟者,慎用峻下藥。

  1.1.1 便秘的預防治療 

  1)內治療法:可選用中藥顆粒劑沖服:枳殼、厚樸、萊菔子;或決明子泡服;2)外治療法:

  ①針刺足三里、上巨虛、支溝;②耳穴壓豆取直腸、大腸、交感、皮質下;③穴位按摩:中脘、關元、天樞。

  1.1.2 便秘的治療

  1)內治療法:以通下為基本治法。推薦中藥:大黃、枳殼、厚樸、萊菔子、赤芍;

  ①古方參考:當歸龍薈丸(《丹溪心法》)、增液承氣湯(《溫病條辨》)、六磨湯(《天平惠民和劑局方》)、麻子仁丸、(《傷寒論》);

  ②參考中成藥:輕度便秘:麻仁軟膠囊、麻仁滋脾丸、四磨湯;中度便秘:枳實導滯丸、莫家清 寧丸、六味安消膠囊;重度便秘:蘆薈膠囊、通便靈;

  ③臨證加減:腹部脹痛、氣機阻滯者加木香、烏藥、沉 香等;氣短乏力、氣血兩虛者加黃芪、當歸、生地、麥 冬、黨參等;體質壯實、大便燥結者,可選用番瀉葉、蘆薈等瀉下藥,但應中病即止,不宜久用;

  2)外治療 法:針刺合谷、外關、支溝陽陵泉、足三里、上巨虛、下 巨虛等;耳穴貼壓:大腸、直腸、交感、皮質下等;穴位 按摩:支溝、上巨虛、天樞等。

 1.1.3 預防調護 注意調整飲食結構,避免食物過于精細,多吃富含膳食纖維的食物和水分的攝入;建立良好的排便習慣,保持心情舒暢,適當運動,避免不良情緒的刺激。

1.2 惡心、嘔吐

 1.2.1 中藥湯劑 以和胃降逆止嘔為基本治法。

 1) 推薦中藥:姜半夏、生姜、陳皮、旋覆花、代赭石、竹 茹;

 2)古方參考:二陳湯(《太平惠民和劑局方》)、香 砂六君湯(《古今名醫方論》)、柴胡疏肝散(《醫學統 旨》)、旋覆代赭湯(《傷寒論》)、越鞠丸(《丹溪心 法》)、小半夏湯(《金匱要略》)、保和丸(《丹溪心 法》)、半夏瀉心湯(《傷寒論》)等;

 3)參考中成藥:摩 羅丹、越鞠丸、胃蘇顆粒、理中丸、胃腸安等;

 4)臨證 加減:腹脹反酸、胃氣上逆者,加神曲、雞內金、萊菔 子、海螵蛸等;脘腹脹痛、氣滯不舒者,加枳殼、砂仁、元胡、川楝子、香附、郁金等。

 1.2.2 外治療法 針刺攢竹、內關、合谷、膈俞、陽陵泉、太沖等;灸神闕、足三里、中脘等;穴位敷貼:神闕、上脘、中脘、足三里等;耳穴貼壓:脾、胃、交感、神門等。

1.3 腹脹

 1.3.1 中藥湯劑  以行氣健脾、消脹除滿為基本治法。

 1)推薦中藥:萊菔子、佛手、沉香、陳皮、厚樸、香附、木香、枳殼;

 2)古方參考:柴胡疏肝丸(《景岳全書》)、半夏瀉心湯(《傷寒論》)、越鞠丸(《丹溪心法》)、枳實消痞丸(《蘭室秘藏》)、參苓白術散(《太平惠民和劑局方》)、四磨湯(《濟生方》)、木香順氣丸(《古今醫鑒》)等;

 3)參考中成藥:氣滯胃痛顆粒(片)、健胃消食片、大山楂丸、枳術丸、烏貝散、六味安消散、疏肝和胃丸等;

 4)臨證加減:腹脹伴大便秘結、腑實證者,加大黃、枳實等;食積不化、呃逆頻發者,加旋覆花、代赭石、炒山楂、炒麥芽、丁香、柿蒂等。

 1.3.2  外治療法 

 針刺外關、合谷、陽陵泉、足三里、太沖等;隔姜灸神闕、天樞、中脘等;耳穴貼壓:胃、肝、交感、皮質下等。

1.4  多汗

 1.4.1 中藥湯劑  以調和營衛,固澀斂汗為基本治法。

 1)推薦中藥:黃芪、白術、桂枝、人參、白芍、浮小 麥、麻黃根、煅牡蠣、五味子、山茱萸;

 2)古方參考:玉 屏風散(《世醫得效方》)、黃芪桂枝五物湯(《金匱要 略》)、桂枝湯(《傷寒論》)、生脈散(《醫學啟源》)等;     3)參考中成藥:玉屏風散、生脈飲、復芪止汗顆粒等; 

 4)臨證加減:盜汗、五心煩熱者加生地黃、知母、五倍 子、青蒿等;汗出膚熱、汗漬色黃者加黃柏、蒼術、薏 苡仁等。

 1.1.2 外治療法 針灸陰郗、復溜、合谷等;耳穴貼壓交感、皮質下、內分泌等;將中藥五倍子、郁金研末,蜂蜜調勻,外敷臍部。

1.5  尿潴留

 1.5.1 尿潴留的預防治療  

 應用中醫外治方法往往可以提前預防,直達病灶,定位用藥。外熨法:食鹽250g、花椒60g,炒熱后用布包熨下腹周圍,每天2次。操作時應注意室內溫度及布包藥物溫度,避免溫度過高燙傷患者;左右移動,避免在同一部位停留時間過長。

 1.5.2  外治療法 

 尿潴留采用推拿治療可直中病所。施術前與患者進行溝通,消除患者緊張情緒?;颊呷⊙雠P位,施術者立于患者左側,使用腹部掌揉法,即用大魚際或掌根著力貼附在患者下腹部進行 小幅度的環旋擺動,并帶動皮下組織一起揉動,持續 操作3min。然后用腹部掌按法,即用掌根或全掌垂直向下著力按壓于關元、中極穴,每穴持續按壓5 min, 以患者自覺施術部位有溫熱感滲透為宜。后用拇指 按揉法,即用拇指螺紋面垂直向下按壓于足三里、太 溪穴,并做小幅度的環旋揉動,每穴持續操作1min。操作時著力部位應緊貼體表,用力應由輕而重,穩而持續,使刺激感覺充分達到機體深部組織,不可用暴力猛然按壓,每天施術1次。若效果不佳病情嚴重應 立即施行導尿術,將導尿管經尿道插入膀胱引出尿液,以解除尿潴留。

 對能接受針灸治療患者,針刺膀胱俞、秩邊、三陰交、陰陵泉;耳穴貼壓膀胱、腎、三焦、皮質下等。

 1.5.3 中藥湯劑 治療以行氣利水散瘀為原則。

 1) 推薦中藥:車前子、茯苓、石韋、萹蓄、降香、丹皮、桃仁;

 2)古方參考:八正散(《太平惠民和劑局方》)、五淋散(《太平惠民和劑局方》)、沉香散(《太平圣惠方》)、代抵當丸(《證治準繩》)等;

 3)參考中成藥:癃清片、五苓散、導赤散等。

1.6 眩暈

 1.6.1 中藥湯劑  以平肝潛陽、化濁開竅為基本治法。

 1)推薦中藥:天麻、川牛膝、菊花、石決明、黃芩、石菖蒲、半夏、川芎、代赭石;

 2)古方參考:川芎茶調散(《太平惠民和劑局方》)、半夏白術天麻湯(《脾胃 論》)、鎮肝熄風湯(《醫學衷中參西錄》)、天麻鉤藤飲(《中醫內科雜病證治新義》)、滌痰湯(《奇效良方》)、通竅活血湯(《醫林改錯》);

 3)參考中成藥:龍膽瀉肝 丸、金匱腎氣丸、全天麻膠囊、舒腦欣滴丸、眩暈寧 片、天麻首烏片/膠囊等;4)臨癥加減:頭痛目赤、煩躁 易怒者加夏枯草、龍膽草等;頭暈目澀、腰膝酸軟者 加枸杞、白芍、山萸肉;手足麻木或震顫者加羚羊角、生龍骨等。

 1.6.2 外治療法  針刺后溪、內關、太沖、率谷等;耳尖放血;耳穴貼壓肝、外交感、皮質下等。

1.7 焦慮、抑郁

 1.7.1 中藥湯劑  以疏肝解郁、安神定志為基本治法。

  1)推薦中藥:柴胡、白芍、枳殼、百合、合歡花、遠 志、香附、佛手;

  2)古方參考:逍遙散(《太平惠民和劑 局方》)、柴胡疏肝散(《景岳全書》)、越鞠丸(《丹溪心 法》)、酸棗仁湯(《嚴氏濟生方》》)、甘麥大棗湯(《金 匱要略》)、小半夏湯(《金匱要略》)等;

  3)參考中成 藥:疏肝丸、加味逍遙丸、沉香舒郁丸、天王補心丹、歸脾丸、棗仁安神膠囊等;

  4)臨證加減:噯氣頻作,脘 悶不舒者,加旋覆花、代赭石、法半夏、竹茹等;口苦, 大便秘結者,加龍膽草、大黃等;胸脅刺痛者,加郁 金、丹參、降香、姜黃等。

 1.7.2 外治療法 針刺百會、內關、神門、太沖;耳穴貼壓:神門、心、交感、肝等。

1.8 皮膚瘙癢

 1.8.1 中藥湯劑 以清熱利濕,養血息風為基本治法。

  1)推薦中藥:當歸、荊芥、防風、生地、蟬蛻、地膚 子、白蘚皮;

  2)古方參考:消風散(《太平惠民和劑局 方》)、黃連解毒湯(《外臺秘要》)等;

  3)參考中成藥: 潤燥止癢膠囊、防風通圣散等;

  4)臨證加減:心煩、口干者可酌加石膏、知母、苦參、生梔子等;皮膚抓破后 可加龍膽草、黃芩、柴胡、白蒺藜等。

 1.8.2 外治療法 

 針刺曲池、血海、風市、百蟲窩等主穴;耳穴貼壓神門、交感、腎上腺等;穴位注射血海、曲池;患處外涂大青葉、苦參煎湯或爐甘石洗劑等。

1.9  口干

 1.9.1 中藥湯劑 以養陰生津為基本治法。

 1)推薦中藥:生地黃、麥冬、沙參、玄參、知母、玉竹、蘆   花粉;

 2)古方參考:沙參麥冬湯(《溫病條辨》)、消渴方(《醫學衷中參西錄》)、玉女煎(《景岳全書》)、竹葉石膏湯(《傷寒論》)等;

 3)參考中成藥:消渴丸、知柏地黃丸、玉泉丸、六味地黃丸、天麥消渴片等;4)臨證加減:大便不通,酌情加大黃、萊菔子等;可在原基礎上配合玉竹、麥冬、沙參、百合等代茶飲。

 1.9.1 外治療法 針刺三陰交、太溪、廉泉、承漿等; 耳穴貼壓內分泌、腎、三焦、脾等;涌泉、太溪、三陰交 等穴位貼敷。

2 結論

 阿片類藥物不良反應中醫診療專家共識是在現有的中醫內科學、針灸學、中醫外治療法,以及NCCN 指南中阿片類藥物常見不良反應相關研究的基礎上制定的,本共識中所提到的不良反應為中醫治療效果滿意、能夠凸顯中醫優勢的部分常見癥狀。在共識的治療中主要著眼于阿片類藥物作為藥毒所致的臨床癥狀,目的在于為臨床醫生提供中醫治療阿片類藥物不良反應的重點方向或重點原則,具體施治還應結合患者自身疾病特點。如在應用外治法之推拿按摩時應注意患者按摩區域是否存在骨質破壞情況;在介紹外治法針刺方面,單純依據穴位治療作用而列出,并未提及針刺補瀉手法;介紹灸法方面未提及施灸所用藥物,具體情況應具體分析,這也正是傳統醫學百花齊放、百家爭鳴的魅力所在。值得注意的是,對于有出血傾向的患者,破血逐瘀類藥物應慎用。目前,本專家共識尚待完善,為進一步提高中醫

 診療水平,發揚傳統醫學的優勢特色,希望日后有更多專家參與其中,以提供更多寶貴意見。

 

編委成員名單

(按姓氏拼音排序,排名不分先后)

耿   剛  內蒙古中醫醫院賈立群 中日友好醫院

賈 英 杰  天津中醫藥大學第一附屬醫院蔣益蘭 湖南省中醫藥研究院附屬醫院李 晶  河北醫科大學第四醫院

李   平  安徽醫科大學第一附屬醫院李仁廷 陜西中醫藥大學附屬醫院

李 小 江  天津中醫藥大學第一附屬醫院唐東昕 貴州省中醫醫院

謝 廣 茹  天津醫科大學腫瘤醫院解 英 山西省腫瘤醫院

許   玲  上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院楊祖貽 四川省腫瘤醫院

張   梅  安徽醫科大學第一附屬醫院

  

參考文獻

[1] 中國抗癌協會腫瘤傳統醫學專業委員會. 癌癥疼痛診療規范

  (2018 年版)[J]. 臨床腫瘤學雜志,2018,23(10):937-944.

[2] 嚴雋陶,主編. 推拿學[M]. 北京:中國中醫藥出版社,2003:256.

  (2019-02-27 收稿)

  (2019-04-24 修回)

  (編輯:楊紅欣 校對:周曉穎)


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