糖尿病合并慢性腎臟病的治療方案 | 2020ADA

2020.09.08 217

導讀:2020ADA線上會議如期舉行,在本項報告中,來自華盛頓大學健康科學轉化研究院的Katherine R.Tuttle教授以“糖尿病合并慢性腎臟病的治療方案”為題發表了精彩演講。其回顧了目前有關糖尿病腎臟?。―KD)的基本治療方法,呼吁臨床醫生應認識到新型降糖藥物在DKD臨床治療中的重要性。


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Katherine R.Tuttle教授


糖尿病腎臟?。―KD)和糖尿病腎?。―N)的區別


DKD是一種在糖尿病患者中基于蛋白尿、低水平eGFR或兩者兼而有之的臨床診斷結果,其指的是糖尿病患者伴有慢性腎臟疾?。–KD),但并不是一種病理表型。


DN是指典型的糖尿病患者的腎小球病變,如腎小球基底膜增厚、系膜增生和結節、足細胞丟失、內皮破壞等。


DKD帶來的危害不容小覷


2017年發表于clinical journal of the american society of nephrology 雜志的一項研究顯示,DKD患者中約10%進展為終末期腎臟?。‥SKD)需要接受腎透析和腎移植治療;而90%會先于ESKD死于其他原因:其中心血管疾病死亡占比約1/2,因感染死亡占比約1/3,可見DKD危害之大。


ACEI/ARB在DKD治療中發揮重要作用


在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)中,血管緊張素II(AngII)在腎臟損傷中起到了非常重要的作用:既可以通過直接收縮血管,升高血壓水平和增加腎小球毛細血管內的壓力,從而造成腎損害;又可以通過刺激腎臟細胞分泌各種細胞因子和細胞外基質而造成腎損害。


因此,對RAAS進行阻斷不僅能夠降低血壓,改善腎小球高壓、高灌注和高濾過狀態,還可以改善腎小球濾過的選擇通透性,減少蛋白尿的產生。 


ACEI/ARB是臨床上用來阻斷RAAS的主要降壓藥物,此外經研究證實,其對由高血壓引起的心、腦、腎合并癥的發生也有明顯保護作用。


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圖1 RENAAL和IDNT研究中,ARB類藥物帶來復合腎臟終點顯著獲益


有關ACEI/ARB使用的指南推薦


2020版ADA診療標準于“糖尿病和高血壓/血壓控制”章節中推薦ACEI/ARB用于糖尿病出現白蛋白尿患者的降壓治療。 


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圖2 2020版ADA診療指南關于糖尿病合并高血壓患者的治療建議


并且,2012年KDIGO指南就合并CKD糖尿病患者的降壓治療推薦方案中提及:


?如果UACR<30mg/g,血壓>140/90mm Hg時,使用降壓藥。

?如果UACR>30mg/g,血壓>130/80mm Hg時,使用降壓藥。

?無論血壓水平如何,如果30mg/g≤UACR<300mg/g,建議使用ACEI或ARB。

?無論血壓水平如何,如果UACR>300mg/g,推薦使用ACEI或ARB。


帶來腎臟獲益的新型降糖藥物——SGLT-2i和GLP-1RA


對于合并CVD或有CVD的高風險的2型糖尿病患者,許多大型心血管結局試驗將腎臟效應作為次要結局對新型糖尿病藥物進行了評估。這些研究包括:EMPA-REG OUTCOME(使用恩格列凈的2型糖尿病患者的心血管結果事件試驗)、CANVAS(卡格列凈心血管評估研究)、LEADER(利拉魯肽效應和糖尿病行動:評估心血管結局結果)、SUSTAIN-6(在2型糖尿病患者中用索馬魯肽評估心血管和其他長期結果)。


具體而言:與安慰劑相比,恩格列凈降低了腎病的發生或惡化的風險(進展至UACR>300mg/g、血Cr倍增、ESRD或ESRD死亡的復合終點)降低了39%;卡格列凈使白蛋白尿進展的風險降低了27%,并且eGFR降低、ESRD或ESRD死亡風險降低了40%;利拉魯肽使新發或惡化的腎?。ǔ掷m性大量白蛋白尿、血清Cr倍增、ESRD或 ESRD死亡的復合終點)的風險降低22%;索馬魯肽使新發或惡化的腎?。ǔ掷m性UACR>300mg/g,血清Cr倍增或ESRD)的復合風險降低36%(P值均<0.01)。


這些分析受限于并非主要針對CKD的研究人群、以及對腎臟影響的檢驗是作為次要結局。然而,所有這些試驗都包括大量3a期CKD患者(eGFR 45-59mL/min/1.73m^2),此外,CANVAS和LEADER的亞組分析表明,在基線時,卡格列凈和利拉魯肽對CKD患者的腎益處相似或更大。


此外,糖尿病腎病患者使用卡格列凈干預腎臟事件的臨床評估(CREDENCE研究),入組4401名成人2型糖尿病患者,這些患者UACR≥300mg/g,平均eGFR 56mL/min/1.73m^2,平均蛋白尿水平>900mg/d,主要復合終點為ESRD、血清肌酐加倍、腎臟或心血管死亡。由于積極的效果,研究提前終止。結果顯示:此外,卡格列凈組主要復合終點風險降低了30%,而發展為ESRD的風險比對照組降低了32%。


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圖3 CREDENCE試驗主要研究結果


對于2型糖尿病合并CKD患者,特定藥物的選擇可能取決于合并癥和慢性腎臟病分期。SGLT-2i對CKD進展高風險(即白蛋白尿或有eGFR下降史)的患者可能更有用,因為它們似乎對CKD的發病率有很大的有益影響。SGLT-2i(卡格列凈、恩格列凈和達格列凈)經美國食品和藥物管理局批準,可用于eGFR≥45mL/min/1.73m^2的人群。一些GLP-1RA可用于較低eGFR水平的患者,但大多數需要劑量調整。


應加強對具有腎臟獲益的新型降糖藥物使用的認識


2019年發表的一項研究中,有學者利用兩個美國大型醫療系統(N=660000)中的數據,對2006-2017年合并CKD的糖尿病患者使用藥物的情況進行了分析,結果顯示:ACEI或ARB使用比例逐年升高,但對于具有腎臟獲益的新型降糖藥物的使用比例卻仍然很低。


本文小結


最后,Katherine R. Tuttle教授對本次報告進行了小結:ACEI/ARB是DKD長期管理的常規治療方案,但這些藥物在臨床實踐中的應用仍然不足;SGLT-2抑制劑能夠降低白蛋白尿、eGFR下降、ESKD、心力衰竭、動脈粥樣硬化性CVD和CVD死亡的風險。GLP-1受體激動劑降低蛋白尿、EGFR下降、動脈粥樣硬化性CVD和CVD死亡的風險。


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