老年人功能性便秘中西醫結合診療 專家共識(2 0 1 9)

2020.09.03 238
李曄I王寶I于普林2施紅3許樂4李軍祥5張聲生6李怡:

北京中醫藥學會老年醫學專業委員會

'北京醫院中醫科國家老年醫學中心100730;2北京醫院國家老年醫學中心100730;3 北京醫院老年病科國家老年醫學中心100730「北京醫院消化科國家老年醫學中心 100730;5北京中醫藥大學東方醫院消化科100078;6北京中醫醫院消化科100010; 通信作者:李怡,Email:liyi_doc@ 163. com

【摘要】老年人功能性便秘患病率高,嚴重影響老年 人生活質量,引發心腦血管病等諸多疾患;其成因復雜,多 與老年人的生理、病理、心理和全身器質性疾病及藥物等 因素相關,臨床診療需要綜合考量,注重整體與局部兼顧; 中西醫各有優勢和不足,積極配合、互相借鑒、協同診療, 將使老年人更大獲益。

【關鍵詞】便秘;中西醫結合療法

基金項目:北京市中醫管理局專項資金(2016-2019)DOL10. 3760/cma. j. issn. 0254-9026. 2019. 12. 002

Expert consensus on integrated traditional Chinese and Western medicine in diagnosis and treatment of functional constipation in the elderly

Li YeJ , Wang Bao1 , Yu Pulin 2 , Shi Hong3 ? Xu Le4 <, Li J unxiang2 , Zhang Shengsheng6 , Li Yi1 , Geriatrics Professional Committee of Beijing Society of Traditional Chinese Medicine

1 Department uf TCM Beijing Hospital National Center of Gerontology? Beijing 100730 , China ;2Beijing Hospital 5 National Center of Gerontology, Beijing

100730 ? China Department 0f Geriatrics , Beijing Hospital, National Center o f Gerontology, Beij

100730 iChina \ 4Department of Gastroenterology ^Beijing Hospital? National Center of Gerontology >, Beijing

100730 ? China ^Department of Gastroenterology? Oriental Hospital ?, Beijing University of TCM <, Beijing 100078 , China ;6Department of Gastroenterology , Beijing Hospital of TCM Beijing 100010 China Corresponding author Yi, Email: liyi_doc@ 163. com

【Key words J Constipation; Integrated Chinese traditional western medicine therapy

Fund program: Special Fund of Beijing Administration of TCMC2O16-2O19)

DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0254-9026. 2019. 12. 002

老年人功能性便秘患病率隨增齡而升高,國內 多項以社區為基礎的大規模流行病學調査結果顯 示,60歲及以上老年人群患病率為15%?20%e; 歐美65歲及以上老年人中,男、女性慢性便秘患病 率分別為16%和26%,且84歲及以上老年人中, 男、女性患病率可高達26%和34%⑵;老年住院患 者的患病率亦高達33. 5%⑶。便秘不僅嚴重影響 老年人的生活質量,還可引發心腦血管病等諸多疾 病,消耗了大量的醫療衛生資源功能性便秘屬 于功能性腸病的一種,主要表現為排便困難、排便 次數減少或排便不盡感,且不符合腸易激綜合征 (IBS)的診斷標準房:,老年人功能性便秘目前主要 根據羅馬IV標準和患者主訴進行診斷。便秘發生 于老年人,與其特定的病理、生理因素相關,老年人 膈肌、腹肌、提肛肌與結腸壁平滑肌收縮能力普遍 下降,且隨增齡胃腸黏膜萎縮、分泌液減少,糞質容 易干燥而排便困難⑹,焦慮、抑郁是便秘發病過程 中的危險因素⑺,全身器質性疾病及藥物等因素亦 可引發便秘。

中西醫治療便秘各有優勢和不足,西藥起效雖 快但容易產生依賴性,長期使用可能對身體其他系 統產生不利影響;中醫治療則注重綜合整體調理, 復發率低;目前也有中西醫融合優勢互補的相關報 道,但尚不能形成統一認識。鑒于此,北京中醫藥 學會老年醫學專業委員會組織中西醫老年病、消化 系統疾病專家,參照國家中醫藥管理局醫政司發布 的老年人功能性便秘臨床路徑及診療方案芯、《功 能性便秘中西醫結合診療共識意見?ra(2017年)、 《便秘中醫診療專家共識意見滬°〕(2017年)、《老 年人慢性便秘的評估與處理專家共識》‘⑴(2017 年)等相關內容進行研討,旨在初步達成針對老年 人功能性便秘的中西醫結合診療專家共識意見。

一、老年人便秘的病證探究

老年人便秘病因多與老年久病、元氣虧損、氣血不足、潤養失調有關,或由年老情志不舒、飲食積 滯、氣機郁滯、傳導失職而致。關于便秘的病因病 機,歷代醫家論述頗多,但老年人便秘少有醫家專 門論述,多涵蓋在便秘病因病機之中?!端貑?靈 蘭秘典論》曰:“大腸者,傳道之官,變化岀焉”,指出 便秘是大腸傳導失司的癥狀之一?!端貑?玉機真 臟論》云:“脾不足,令人九竅不通”;李東垣《蘭室秘 藏?大便燥熱》中指出:“夫腎主五液,津液潤則大 便如常,若饑飽失常,勞役過度,損傷胃氣及食辛熱 味厚之物而助火邪,伏于血中,耗散真陰,津液虧 少,故大便燥結”;唐容川《血證論》:“肺移熱于大腸 則便結,肺津不潤則便結,肺氣不降則便結”;《諸病 源候論?大便病諸候》云:“大便不通者,由三焦五 臟不和,冷熱之氣不調,熱氣偏入腸胃,津液竭燥, 故令糟粕痞結,壅塞不通也”;《癥因脈治?大便秘 結論》曰:“諸氣怫郁,則氣壅于大腸,而大便乃結”。 由此可見,便秘乃大腸傳導失常所致,其病位在大 腸,發病則與脾、胃、肺、肝、腎等臟腑功能失調密切 相關。

關于老年人功能性便秘,有研究者指出其可具 備單一證候,也可為復合證候,尤以復合證候多見, 單純證型不足復合證型的1/4,反映了本病證候的 復雜性,提示便秘不是單一臟腑功能失調,而是多 臟腑功能失衡所致也有研究顯示,老年人便 秘證型純虛證或純實證甚少,臨床以復合證型為 主,多為3個證型相互兼夾,年齡越大證型越復雜, 兼夾證越多;出現較多的證型由高到低依次為陰虛 證、氣虛證、熱結證、肝郁證、血瘀證。

二、老年人功能性便秘的診斷及檢査

診斷:參照功能性便秘羅馬IV的診斷標準, 60歲及以上老年人出現下列2個或2個以上的癥 狀:(1)至少有25%的排便感到費力;(2)至少25% 的排便為塊狀便或硬便;(3)至少有25%的排便有 排便不盡感;(4)至少有25%的排便有肛門直腸的 阻塞感;(5)至少有25%的排便需要人工方法輔助 (如指摳、盆底支持);(6)每周少于3次自發排便。 如果不使用瀉藥,松散便很少見到。診斷腸易激綜 合征依據不充分?;颊唔氃谠\斷前6個月出現癥 狀,在最近的3個月滿足診斷標準5】。功能性便 秘的分類:慢性功能性便秘是老年人最常見的便秘 類型,根據患者的腸道動力和直腸肛門功能改變的 特點分為4個亞型:(1)慢傳輸型便秘:老年人結腸 動力減退,易發生慢傳輸型便秘,其特點是結腸傳 輸時間延長,主要表現為排便次數減少、糞便干硬、 排便費力3〕;(2)排便障礙型便秘:即功能性排便 障礙,既往稱為出口梗阻型便秘,主要表現為排便 費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費 時,甚至需要手法輔助排便等,此型便秘在老年人 中亦多見;(3)混合型便秘:患者同時存在結腸1. 傳輸 延緩和肛門直腸排便障礙的證據;(4)正常傳輸型 便秘:多見于便秘型腸易激綜合征,腹痛、腹部不適 與便秘相關,排便后癥狀可緩解,老年人較少 見卩句。功能性便秘除符合以上診斷要點外,同時 需除外腸道或全身器質性病因以及藥物因素所致 的便秘。

2. 檢査:(1) 一般檢查:肛門直腸指診能了解 直腸形狀及有無糞便滯留,肛管括約肌和恥骨直腸 肌的功能狀況、肛管和直腸有無狹窄和占位病變, 有無直腸前突和直腸內脫垂;碗灌腸或結腸鏡檢査 是排除結直腸器質性病變的重要檢査;血常規、糞 便常規、糞便隱血試驗是排除結直腸器質性病變的 重要而又簡單的檢查;必要時行激素水平和代謝方 面檢査。(2)特殊檢查:對于長期慢性便秘患者,可 以酌情選擇腸道動力和肛門直腸功能檢測。需要 注意的是,針對有關便秘的特殊檢査,應在詳細詢 問病史并進行各種常規檢查如肛門直腸指診、祖灌 腸或結腸鏡檢查除外結直腸器質性病變后選用。 對老年患者尤其是對高齡患者或者有重要臟器疾 病、活動不便的老年患者,應充分考慮和評估患者 對篩選檢査的接受程度和可行性,避免過度檢查。

三、老年人功能性便秘的西藥治療

1. 容積性瀉藥:容積性瀉藥通過滯留糞便中 的水分,增加糞便含水量和糞便體積,使糞便變得 松軟、易于排岀,起到通便的作用,主要用于輕度便 秘患者的治療5】,代表藥物有歐車前、甲基纖維素 以及聚卡波非鈣。用藥過程中應注意補充適量水 分,以防腸道機械性梗阻口田。

滲透性瀉藥:滲透性瀉藥產生的腸腔內滲 透壓梯度可促進水和電解質分泌,從而降低糞便的 硬度、增加糞便體積,繼而促進腸道蠕動。這些生 理效應是改善便秘癥狀的基礎,可用于輕、中度便 秘患者,藥物包括不吸收單糖、雙糖(乳果糖、甘露 醇等)和糖醇(聚乙二醇)、鹽類瀉藥(硫酸鎂等)。 乳果糖在結腸中可被分解為乳酸和乙酸,促進生理 性細菌的生長,除少數患者因腹瀉、胃腸脹氣等不 良反應需調整藥物劑量外,一般可長期服用,特別 適用于合并有慢性心功能不全和腎功能不全的老 年便秘患者3)。聚乙二醇口服后不被腸道吸收、 代謝,其含鈉量低,不引起腸道凈離子的吸收或丟 失,不良反應少「測。過量應用鹽類瀉藥可引起電 解質紊亂,尤其是在老年人和腎功能減退者中應 慎用四。

3. 刺激性瀉藥:作用于腸神經系統,增強腸道 動力和刺激腸道分泌⑵J,包括比沙可隴、菌麻油、 蔥醍類藥物、酚猷等,這類藥物臨床應用廣泛,通便 起效快。但長期應用會影響腸道水電解質平衡和 維生素吸收,可引起不可逆的腸肌間神經叢損害, 甚至導致大腸肌無力、藥物依賴和大便失禁⑵]。

4. 潤滑性藥物:潤滑并刺激腸壁,軟化糞便, 使其易于排岀,適合于年老體弱及伴有高血壓、心 功能不全等排便費力的患者,包括甘油、液狀石蠟、 多庫酯鈉等,可以口服或制成灌腸劑,具有軟化大 便和潤滑腸壁的作用,使糞便易于排出,尤其適用 于排便障礙型便秘以及糞便干結、糞便嵌塞的老年 患者

5. 促動力藥:作用于腸神經末梢,釋放運動性 神經遞質、拮抗抑制性神經遞質或直接作用于平滑 肌,增加腸道動力,對慢性傳輸型便秘有較好的效 果。目前常用的促動力藥物有:多巴胺受體拮抗劑 和膽堿酯酶抑制劑伊托必利、5-羥色胺4受體激動 劑莫沙必利和普蘆卡必利〔方。

6. 微生態制劑:微生態制劑可改善腸道內微 生態,促進腸蠕動,有助于緩解便秘癥狀,可作為老 年人慢性便秘的輔助治療庭】。

四、老年人功能性便秘的中藥治療

辨證論治是中醫的特色和優勢。傳統的辨證 分型論治以虛實為綱,將其分為熱積秘、寒積秘、氣 滯秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘進行論治,而針對老 年人功能性便秘的辨證分型目前尚無統一定論,內 外治法林林總總,本共識基于國家中醫藥管理局醫 政司發布的老年人功能性便秘臨床路徑及診療方 案、援引相關文獻、結合老年病臨床特點暫定如下。

1. 內服:(1)中氣不足:雖有便意,但排便困 難,汗出氣短,便后乏力,神疲懶言,舌淡苔白,脈 弱。治法:補益中焦、升清降濁。方藥:以補中益氣 湯加減⑵],藥用生白術、生黃芷、麻子仁、陳皮、當 歸、枳實、萊殖子、升麻等。中成藥:茂蓉潤腸口服 液“幻等。(2)脾腎陽虛:排便困難,腹中冷痛,四肢 不溫,小便清長,舌淡苔白,脈沉弱。治法:溫補脾 腎。方藥:以濟川煎加減饑,藥用當歸、牛膝、肉灰 蓉、澤瀉、升麻、枳殼等。中成藥:便通膠囊割」等。 (3)陰虛腸燥:大便干結,口渴喜飲,皮膚干燥,舌紅

苔燥,脈弱。治法:滋陰潤腸。方藥:以增液湯合潤 腸丸加減丁,藥用牛枠玄參、麥冬、火麻仁、桃仁、 當歸、枳d I 1 :滋陰潤腸口服液、麻仁軟膠囊「狗等。卜:大便干結,頭暈牙痛,目赤 腫痛,口宙脹痛,舌邊紅,苔黃燥,脈弦 數。治法:清肝瀉火。方藥:可以加味逍遙丸加減, 藥用丹皮、梔子、白芍、柴胡、當歸、黃苓等。中成 藥:當歸龍薈膠囊等。(5)單方驗方:①決明子 30 g,水煎,分兩次服,適用于慢性熱結便秘;②番 瀉葉或元明粉,口服,3?6 g/次,開水泡服,多適用 于實證便秘C34]o(6)此外,消食導滯藥、促動力中 藥、名老中醫治療經驗等也非常值得借鑒,但因當 前缺乏足夠的臨床研究依據,有待進一步補充 完善。

1. 外用:(1)灌腸療法:生白術、桃仁、肉款蓉 等肉,制成煎劑達150-200 ml,用時加溫至40°C 灌腸,在腸道內藥液保留約20 min后排出大便。 根據病情需要,可3?4 h后重復灌腸,每日不超過 2次,連續使用不超過3 d。若應用該治療后岀現 明顯腹瀉或其他嚴重不良反應,應立即停用。(2) 敷貼療法:將中藥方劑制成糊放于神闕穴,外敷無 菌紗布,用膠布固定。有學者將大黃敷臍治療老年 性功能型便秘,療效確切"句。

五、老年人功能性便秘的非藥物療法

1. 針灸治療:主穴,多選大腸俞、天樞、脾俞、 三陰交等;配穴,乏力者加針足三里,腹脹加針大 橫。針刺時,將治療部位常規消毒后,選用毫針直 刺或斜刺進針,行補法,得氣后留針20 min,留針 期間行針1次,每天治療1次,陽氣不足者可加艾 灸,可在針刺基礎上加灸神闕、氣海。

2. 飲食調護:合理膳食,在尊重老年人飲食結 構的基礎上,提倡多食用促進腸蠕動的粗纖維食 物,如黑面包、燕麥片、菠菜、芹菜、蘿卜、黃花菜、菌 類、木耳、海帶等,同時鼓勵白天盡量多飲水,慎用 或忌用烈酒、濃茶、咖啡、韭菜、蒜、辣椒等刺激食 物,堅持定時定量進餐。另尚需結合老年人不同體 質,辨體施膳,如陰虛質,早晚喝牛奶250 ml或沖 服蜂蜜水;陽虛質,羊肉100 g切片加水500 ml,煮 爛入粳米50 g,每日早晚空腹溫服M。

運動按摩:每天晨起可于戶外散步或室內 慢走20-30 min;呼吸肌及盆底肌群鍛煉,每天平 臥或坐位時進行腹式呼吸運動,即吸氣時鼓腹并放 松肛門、會陰,呼氣時收腹并縮緊肛門、會陰,氣呼 盡略加停頓再呼吸,如此反復6~8次;行腹部按摩:協助患者取仰臥位或半臥位,囑患者自然放松, 用手的大小魚際肌在患者臍周10 cm范圍內沿順 時針方向按摩,手指施加力量以輕推、揉捏為主,力 量速度較輕慢,1()?15 min/次,每日早晚各1次; 腳底按摩:每晚睡前用熱水(39°C~42°C )給予足 浴,聯合足底按摩泡足30 min,指導患者用拇指指 腹按摩足底中下部結腸反射區,刺激腸蠕動*8]。

1. 情志護理:醫護人員及時與患者進行溝通, 耐心傾聽患者主訴,用簡潔的語言回答患者所提出 的問題,進而緩解患者的不良情緒。同時護理人員 需要告知患者有關該類疾病的成功案例,尋求患者 家屬的幫助,使得患者能夠時刻感受到來自親人的 關心和照顧,樹立正確對抗疾病的信心和勇氣。

2. 生物反饋:生物反饋療法治療老年人便秘 主要是通過放松盆底肌訓練、排便模擬訓練和直腸 敏感性訓練改善直腸感覺及排便動力異常,協助患 者建立排便的正常生理功能,以達到治療的 目的項3

六、老年人功能性便秘的治療要點

老年人便秘是由諸多因素導致的,中西醫協同 診療是有一定優勢和中國特色的,如何才能將該共 識意見讓中醫、西醫臨床醫生接受和應用,還需要 中醫不斷地學習西醫的診療技術和科學嚴謹的態 度,西醫認真地學習中醫整體思維、個體化辨證論 治理念,使用中藥時關注辨“證”、而非只辨“癥狀” 和“疾病”。梳理出幾個治療要點,僅供參考。(1) 釆取公認的技術手段明確診斷,尊重現代醫學的循 證依據,在中西醫各自常規的治療方法和措施層面 上進行合理的結合,基于老年人多重用藥的安全隱 患,積極推廣應用非藥物療法;(2)老年人功能性便 秘較為頑固,單一療法效果欠佳建議小劑量聯 合使用中西藥,也可以擇期將同類藥物替換或交叉 使用,以免固定方案長期使用產生耐藥或引發不良 反應;(3)避免大量或長期服用蔥醍類刺激性瀉藥, 大黃、番瀉葉、蘆薈、決明子、何首烏等是目前公認 的引起結腸黑變病的主要因素,部分蔥醍類瀉藥有 導致肝功能損傷的風險,服藥過程中需定期檢查肝 功能3」;(4)老年人“多病一體”的特點提示我們, 共識不能僅局限于功能性便秘,還需重視與便秘相 關的合并疾患的干預,并考慮某些藥物的影響,做 到整體與局部結合,統籌兼顧;(5)老年病臨床虛證 雖然多見,但老年人便秘也常夾有實證或因虛致實 證(氣滯、血瘀、燥熱、痰濕等),需要攻補兼施,尤其 對于高齡老年人,補虛與瀉實的靈活應用是治療的 關鍵5」,不能一味地補虛。

七、老年人功能性便秘的療效評價

疾病療效標準參照《中藥新藥臨床研究指 導原則》臨床痊愈:便秘、腹部不適等癥狀消失 或基本消失。顯效:1. 便秘、腹部不適等癥狀明顯改 善,療效指數270%。有效:便秘、腹部不適等癥狀 具有好轉,療效指數法30%。無效:未達到上述有 效標準或癥狀加重者。

2. 評價方法釆用尼莫地平法:療效指數=(治 療前積分一治療后積分)/治療前積分X 100%,對 癥狀、體征(包括大便頻次、大便質地、排便過程、腹 脹、腹痛等癥狀體征、舌脈)于治療前后進行評估。 癥狀量化分級標準:無癥狀(0分);輕度(1分):癥 狀輕微,只有關注時才能感覺到,不會影響日常生 活工作和學習;中度(2分):癥狀尚能忍受,已經影 響部分日常生活工作和學習;重度(3分):癥狀明 顯,難以忍受,明顯影響日常生活工作和學習。

3. 平均每周自發完全排便次數(SCBM): SCMB23次可視為正常排便。只有患者認為完全 排空感覺的自主排便才稱為自發完全排便。

4. 綜合評估:參照衰弱指數模型(F1-CGA)制 定的《中西醫結合老年衰弱評估量表》有助于對老 年患者復雜的多種健康缺陷并存的整體狀態進行 科學嚴謹評估,可以為中西醫結合干預提供療效評 估工具項。

隨著人口老齡化日益加快,老年人功能性便秘 患者日益增多,合理運用中西醫結合的方法,優勢 互補,不僅可以減少病痛、改善生活質量,也可以達 到預防心腦血管疾病等突發事件、減少醫藥支出、 延年益壽的目的。

參與共識意見專家(按姓氏筆畫排名):王薇(北京醫院消化科 國家老年醫學中心)、E振裕(北京中醫醫院老年病科)、王小崗(北 京醫院中醫科國家老年醫學中心)、白文(北京大學人民醫院中醫 科)、田麗芳(北京醫院針灸科國家老年醫學中心)、孫穎(首都醫科 大學友誼醫院中醫科)、權紅(首都醫科大學朝陽醫院中醫科)、齊 海梅(北京醫院若年病科國家老年醫學中心)、李浩(中國中醫科學 院西苑醫院老年病科)、李方玲(北京老年邕院中醫科)、李躍華(中 國中醫科學院西苑醫院老年病科)、劉龍濤(中國中醫科學院西苑 醫院人事處)、劉震(北京醫院中醫科國家老年醫學中心)、關欣(北 京醫院二部管理處國家老年醫學中心)、閆小光(北京醫院中醫科 國家老年醫學中心)、喬琳琳(北京醫院中醫科國家老年醫學中 心)、張曉明(首都醫科大學復興醫院中醫科)、張聰(北京中醫藥大 學基礎醫學院)、張軍(北京醫院中醫科國家老年醫學中心)、沈晨 (北京中醫醫院消化科)、楊晉翔(北京中醫藥大學消化科)、吳翥健 (北京醫院中醫科國家老年醫學中心)、陳雪楠(北京醫院中醫科 國家老年醫學中心)、范:婷(北京醫院中醫科國家老年醫學中心)、婁錫恩(北京中醫藥大學第三附屬醫院老年科)、郝瑞福(北京中醫 藥大學東方醫院老年科)、高琰(北京醫院中醫科國家老年醫學中 心)、黃小波(首都醫科大學宣武醫院中醫科)、黃美雄(北京醫院普 外科國家老年醫學中心)、黃飛(北京醫院中醫科國家老年醫學中 心)、竇永起(中國人民解放軍總醫院中醫科)、常婿舒(北京醫院中 醫科國家老年醫學中心)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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(收稿日期:2019-04-25) (本文編輯:石靖)











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