兒童變應性鼻炎診斷和治療的專家共識

2020.09.03 200

《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯委員會鼻科組

中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組、小兒學組

《中華兒科雜志》編輯委員會


兒童變應性鼻炎也稱兒童過敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)在我國的患病率約為10%[12\且呈繼續增加趨勢。由 于兒童變應性鼻炎對下呼吸道炎性疾病(如支氣管哮喘)的 發生發展、嚴重程度及臨床轉歸均有重要影響,因此制訂本 診斷和治療指南,對規范臨床診療及哮喘防控均具有重要意 義。本指南適用于2~14歲的兒童患者。

定義和分類

~,、定義

兒童變應性鼻炎是指易感患兒接觸變應原后主要由特 異性IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病。

二、 分類

根據癥狀持續時間分為間歇性變應性鼻炎和持續性變 應性鼻炎兩類:

間歇性:癥狀表現<4 d/周,或〈連續4周;

持續性:癥狀表現d/周,且m連續4周。

三、 病情分度

依據癥狀的嚴重程度和對生活質量的影響分為輕度和 中-重度:

輕度:癥狀較輕,對學習、文體活動和睡眠無明顯影響; 中-重度:癥狀明顯,對學習、文體活動和睡眠造成影響。

診 斷

一、 癥狀

清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀岀現2項以上(含 2項),每天癥狀持續或累計約1 h以上??砂橛醒郯W、結膜 充血等眼部癥狀。癥狀嚴重的患兒可有所謂的“變應性敬 禮”(allergic salute)動作,即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用 手掌或手指向上揉鼻。

二、 體征

常見鼻黏膜蒼白、水腫,鼻腔水樣分泌物。癥狀嚴重的 患兒可岀現:①變應性黑眼圈(allergic shiner):由于下眼瞼 腫脹而出現的下瞼暗影;②變應性皺褶(allergic crease):由 于經常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現橫行皺紋。

三、 皮膚點刺試驗(skin prick test, SPT)

DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0578-1310. 2011.02. 009

在停用抗組胺藥物至少7 d后進行。使用標準化變應 原試劑,在前臂掌側皮膚點刺,20 min后觀察結果。每次試 驗均應進行陽性和陰性對照,陽性對照采用組胺,陰性對照 釆用變應原溶媒。按相應的標準化變應原試劑說明書判定 結果C

四、血清特異性IgE檢測

適用于任何年齡,是診斷兒童變應性鼻炎重要的實驗室 指標之一。

具有上述臨床表現(癥狀、體征),并同時具備皮膚點刺 試驗或血清特異性IgE檢測2項中任何一項的陽性結果,方 能確診兒童變應性鼻炎。

藥物治療

一、 抗組胺藥物

推薦口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥,可有 解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀,是輕度間歇性和輕度持續性變 應性鼻炎的首選治療藥物??诜﨟1抗組胺藥對緩解眼部 癥狀也有效。療程一般不少于2周,5歲以下推薦使用糖漿 制劑,5歲以上可口服片劑,劑量按年齡和體重計算。

二、 鼻用糖皮質激素

是治療中-重度持續性變應性鼻炎的首選藥物,也可應 用于輕度患者,對改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作 用,療程至少4周。對不同年齡段的兒童應按照各類藥物說 明書推薦的方法使用。

三、 抗白三烯藥物

是中-重度變應性鼻炎治療的重要藥物,特別適用于伴 有下呼吸道癥狀的患兒(如同時合并氣道高反應性、支氣管 哮喘等),常與鼻噴或吸入糖皮質激素聯合使用。如合并支 氣管哮喘,應與兒科醫師協同治療。

四、 色酮類藥物

對緩解鼻部癥狀有一定效果,但起效較慢。也可用于對 花粉過敏者的花粉播散季節前預防用藥。滴眼液對緩解眼 部癥狀有效。

上述各類藥物在足夠療程、癥狀得到基本控制后,可根 據病情程度減少劑量或使用次數。

五、 減充血劑

鼻塞嚴重時可適當應用低濃度的鼻用減充血劑,連續應 用不超過7 d。推薦使用羥甲哩嚇類、賽洛哩嚇類兒童制劑, 禁用含有蔡甲哩咻的制劑。

六、鼻腔鹽水沖洗

是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復鼻黏膜功能的輔助治療方 法,推薦使用生理鹽水或1 %?2%高滲鹽水。

免疫治療

通過應用逐漸增加劑量的特異性變應原疫苗,減輕由于 變應原暴露引發的癥狀,使患兒實現臨床和免疫耐受,具備 遠期療效,可提高患兒的生活質量,阻止變應性疾病的進展, 是目前惟一有可能通過免疫調節機制改變疾病自然進程的 治療方式。應采用標準化變應原疫苗。

一、 適應證

5歲以上、對常規藥物治療無效、主要由塵蛾過敏導致 的變應性鼻炎。診斷明確,合并其他變應原數量少(1? 2個),患兒家長理解治療的風險性和局限性。

二、 禁忌證

患兒出現下列情況之一:①變應性鼻炎合并持續性支氣 管哮喘同時發作;②正在使用p受體阻斷劑;③合并有其他 免疫性疾病;④5歲以下兒童;⑤患兒家長無法理解治療的 風險性和局限性,或無法接受治療方案。

三、 不良反應

免疫治療的不良反應可分為局部反應和全身反應。全 身反應分為速發性全身反應(注射后30 min內發生)和遲發 性全身反應(注射后30 min后發生)。全身不良反應的分級 和處理原則參照《變應性鼻炎診斷和治療指南(2009年,武 夷山)》⑶。

療效評定

根據兒童合作和理解的程度,盡可能釆用視覺模擬量表 (visual analogue scale, VAS)[4-對治療前后的總體癥狀和鼻 部分類癥狀分別進行臨床療效評定。

免疫治療的遠期療效評定應在療程結束2年后進行。

預防和教育

做好與患兒及家長的溝通,讓家長了解該病的慢性和反 復發作的特點,以及對生活質量、學習能力和下呼吸道的影 響(尤其是可誘發支氣管哮喘),以提高治療的依從性。

盡量避免接觸已知的變應原,如寵物、羽毛、花粉等;做 好室內環境控制,如經常通風、被褥衣物保持干燥,不使用地 毯等。

對季節性發病的患兒,需提示家長在季節前2 ~3周預 防性用藥。

伴發疾病

一、 支氣管哮喘

變應性鼻炎是支氣管哮喘的發病危險因素。變應性鼻 炎的治療可以改善支氣管哮喘的癥狀,因此在制定支氣管哮 喘的治療計劃時應該考慮兩者共同治療。

當同時使用鼻噴和吸入糖皮質激素時,初始治療應使用 針對各自疾病的常規推薦劑量,注意聯合用藥可能帶來的不 良反應。應根據患兒臨床癥狀的改善情況及時調整劑量。

二、 上氣道咳嗽綜合征

鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部 位,直接或間接刺激咳嗽感受器,可以導致以咳嗽為主要臨 床表現的綜合征,稱為上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS),是兒童慢性咳嗽的常見病因之一。 治療時應注意控制鼻部癥狀。

三、 分泌性中耳炎

變應性鼻炎可能是兒童分泌性中耳炎的發病原因之一。 如伴發分泌性中耳炎,可參照《兒童中耳炎診斷和治療指南 (草案)》":進行治療。

四、 睡眠呼吸障礙

變應性鼻炎與兒童睡眠呼吸障礙有一定關聯。治療時 應綜合考慮。

參考文獻

[1 ] Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicounfry cross-sectional surveys. Lancet, 2006, 368: 733-743.

[2] Kong WJ, Chen JJ, Zheng ZY, et al. Prevalence of allergic rhinitis in 3 - 6-year-old children in Wuhan of China. Clin Exp Allergy, 2009, 39: 869-874.

[3] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科學組,中華醫學會耳 鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.變應性鼻炎診斷和治療指 南(2009年,武夷山).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009, 44: 977-978.

[4] Eng PA, Reinhold M, Gnehm HP. Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children. Allergy, 2002, 57: 306-312.

[5] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫學會耳鼻咽 喉頭頸外科學分會小兒學組.兒童中耳炎診斷和治療指南 (草案).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008, 43: 884-885.

(收稿日期:2010-11-22)

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