中西醫結合系統藥物治療濕疹皮炎類皮膚病專家共識(2015 版)

2020.09.03 183

中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組

 

濕疹皮炎類皮膚疾患是皮膚科的常見病,由于病因復雜且反復發作,臨床治療較為困難,而中西醫結合治療常能取得一定療效。濕疹皮炎類皮膚病包含了 20 多種疾病,由于部分患者臨床表現缺乏特異性,以及對疾病的認識尚未統一,同時受疾病發生發展進程等因素的影響,在臨床工作中,一些患者被籠統地診斷為“濕疹”、“過敏性皮炎”等,以對癥治療為主。由于診斷治療不規范導致的疾病反復或加重、皮損泛發以及藥物不良反應并不少見。鑒于此,中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組組織國內部分專家就濕疹皮炎類皮膚病的系統藥物治療達成此共識。本共識適合于臨床上由于種種原因尚未能明確分類診斷為某一特定皮炎的患者,而對于能明確診斷為特定皮炎患者的治療,應該參照相應疾病的診療指南或共識。在治療過程中,應該牢記這些治療只是對癥治療,不應忽視可能的病因檢查。由于時間及能力所限,本共識不可能包括所有的系統治療方法,還望廣大醫師指正, 以便今后再版時修訂。

 一、濕疹皮炎的分類診斷

濕疹(eczema)是病因不明,可能由多種內部或外部因素引起的一類炎癥性皮膚病。臨床上,凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛、滲液、 脫屑、苔蘚樣變、肥厚、皸裂等特點,有滲出及融合傾向的皮疹,均可先擬診為濕疹。隨著病情的發展或者是對疾病認識的深入,有些“濕疹”可能最終會診斷為某一特定的皮炎[1]。國際疾病分類(ICD)-10 在皮炎與濕疹的章節中,包括了諸如,接觸性皮炎、特應性皮炎、神經性皮炎等 20 多種疾?。?]。在臨床工作中,建議按照《中國濕疹診治指南(2011)》的診斷流程對濕疹皮炎進行分類診斷[3]。對于具備濕疹皮炎臨床特點,又不能明確病因的患者(即 ICD-10 中診斷為非特異性皮炎[2]),根據我國國情,臨床上仍習慣地診斷為“濕疹”。

二、中西醫結合系統藥物治療分類及評價

1. 西藥:①抗組胺藥及肥大細胞膜穩定劑:如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等,臨床應用最廣,多數學者認為有效,但是缺乏高等級循證醫學證據證明其療效,建議使用無鎮靜作用的第二代抗組胺類藥物至癥狀消失;瘙癢劇烈者夜間加用有鎮靜作用的抗組胺藥;②抗生素:對于不并發細菌感染的濕疹,目前尚無足夠證據證實抗生素治療有效。對于伴有廣泛細菌感染者,比如出現超過體表面積 30% 的膿性滲出、膿皰及膿痂的患者,建議應用敏感抗生素 7 ~ 10 d;③維生素 C、葡萄糖酸鈣及硫代硫酸鈉:有一定抗過敏作用,但缺乏循證醫學證據證明其有效;適用于濕疹急性發作或紅斑、腫脹、瘙癢明顯的患者,療程 1 周左右;④糖皮質激素(簡稱激素): 抗炎作用強,療效好,但由于停藥或減量過程中可能出現“反跳”及長期應用的不良反應,應慎用;適用于嚴重紅腫、泛發性皮疹的患者,以迅速控制癥狀, 療程 1 周左右,待癥狀緩解后逐漸減量并停藥;建議與激素替代藥物,如復方甘草酸苷、雷公藤制劑或免疫抑制劑聯合或交替應用;⑤免疫抑制劑:多數說明書中沒有治療濕疹皮炎的適應證;限于其他療法無效、有激素應用禁忌證的重癥患者,或激素治療后病情得到明顯緩解后需減量或停用激素時的替代治療;推薦使用環孢素,無效或有禁忌證者可以選用嗎替麥考酚酯,或使用甲氨蝶呤、環磷酰胺及硫唑嘌呤; 此類藥應用中應特別注意骨髓、肝腎不良反應的監測;⑥免疫調節劑:種類很多,某些如,免疫核糖核酸、轉移因子、胸腺肽等可能具有調節 Th1/Th2 平衡的作用,但無治療該類疾病的適應證,也缺乏足夠循證醫學證據證明其有效;⑦其他,如沙利度胺、利多卡因,對于治療伴嚴重瘙癢的慢性濕疹有一定療效。干擾素可增強 Th1 優勢免疫,抑制 Th2 反應,對特應性皮炎急性期有一定療效,對 Th1 優勢的濕疹皮

炎可能加重,不推薦使用。氯喹、羥氯喹對于有光敏感的濕疹有一定療效。B 族維生素對于面部及陰囊濕疹有輔助治療作用。阿維 A 可以用于治療嚴重角化肥厚性濕疹,但目前均無臨床適應證及循證醫學證據證明其療效。

1. 中藥提取物:①復方甘草酸苷,有些品牌有明確的濕疹皮炎適應證,適用于各類濕疹皮炎,有口服片劑、膠囊、靜脈等多種制劑,口服劑型中膠囊劑吸收更好[4];②雷公藤制劑:臨床應用有效,但并非所有產品都有濕疹皮炎適應證;③其他,如白芍總苷、苦參素等:臨床有效,但無濕疹皮炎適應證。這些藥物目前均缺乏高等級循證醫學證據證明療效。

2. 中成藥:常用的藥品很多,但多數缺乏高等級循證醫學證據證明療效。已有的報告多是小樣本非雙盲隨機對照試驗。中成藥可分為以下幾類:①養血潤燥類:濕毒清膠囊有養血潤燥,化濕解毒,祛風止癢之功效;潤燥止癢膠囊[5-7]有養血滋陰、祛風止癢、潤腸通便之功效;膚癢顆粒有祛風活血、除濕止癢之功效;②清熱燥濕類:百癬夏塔熱片有清除異常黏液質、膽液質及敗血、消腫止癢之功效;二妙丸[8] 有燥濕清熱之功效;苦參片[9-10]有清熱燥濕、殺蟲之功效;黃柏膠囊有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之功效;當歸苦參丸[11]有涼血、祛濕之功效;③祛風止癢類:祛風止癢口服液[12]有養血活血、清熱利濕、祛風止癢之功;消風止癢顆粒[13]有消風清熱、除濕止癢之功效;④益氣固表類:玉屏風顆粒有益氣固表、疏風散表、祛風止癢之功效。

3. 中藥湯劑:中醫認為濕疹為素體稟賦不耐,復感風濕熱邪,蘊結肌膚。病情反復遷延日久,耗氣傷陰,至血虛風燥。根據患者臨床表現,一般分三個證型:①濕熱浸淫證:相當于急性濕疹,方用龍膽瀉肝湯加減[14-15];②脾虛濕蘊證:相當于亞急性濕疹,方用除濕胃苓湯或參苓白術散加減;③血虛風燥證:相當于慢性濕疹,方用當歸飲子或四物消風散加減。

三、系統用藥推薦方案

時應用抗生素;反復發作者可以試用免疫調節劑。急性和亞急性濕疹一般辨證為濕熱蘊結型和脾虛濕蘊型。濕熱蘊結型可使用龍膽瀉肝湯加減,適用的中成藥包括龍膽瀉肝丸、防風通圣丸、苦參片、黃柏膠囊、當歸苦參丸等。脾虛濕蘊型使用除濕胃苓湯或參苓白術散加減,可選用中成藥二妙丸、濕毒清膠囊等。使用中草藥要恰當調整方藥:皮損集中在頭面或迅速彌漫全身者,加桑葉、菊花、蟬衣;皮損集中在雙下肢者,加牛膝、黃柏、薏苡仁;瘙癢劇者,加地膚子、白鮮皮、白蒺藜;皮損有膿皰者,加野菊花、蒲公英、大青葉。皮損鮮紅伴發熱者,加梔子、丹皮、連翹;滲出多者,加車前子、豬苓、澤瀉。

2. 慢性期:①皮損面積 < 30%的患者,可以外用藥物適當配合抗組胺藥、復方甘草酸苷等口服;療效不佳 者可以短期加用雷公藤制劑或免疫抑制劑,控制病情后停藥;②皮損面積 ≥

要口服復方甘草酸苷、雷公藤制劑或免疫抑制劑、免疫調 節劑、抗組胺藥;不推薦激素。中醫辨證多為血虛風燥型,內服方藥當歸飲子或四物消風散加減??筛鶕闆r靈活加減:如伴夜間瘙癢明顯者,加珍珠母、夜 交藤;伴口干心煩者,加玄參、生地、知母;病情頑固、皮損以暗紅色斑塊為主,加丹參、秦艽、烏蛸蛇。中成藥宜選烏蛇止癢丸、參苓白術丸、玉屏風顆粒、膚癢顆粒、祛風止癢口服液或潤燥止癢膠囊等。配合藥物濕敷、熏蒸等[16]。

四、注意事項

首先要明確濕疹皮炎的具體類型以便選擇用藥。要詳細了解各種藥物的適應證、禁忌證,密切注意可能發生的不良反應并監測。比如雷公藤制劑,除了常見的對血象和肝腎功能的影響外,對生育能力可能有不良影響,不建議用于有生育需求的患者。急性期使用的中成藥或中藥原則上病好即停,不宜久服,因其多含苦寒之品,對脾胃虛寒、大便溏瀉者不宜應用;慢性期使用的中成藥或中藥療程可稍長,一般 1 個月為 1 個療程,如確需要延長服用,建議對血

1. 急性

皮損面積 < 30%的患者,

尿常規和肝腎功能進行監測??梢酝庥盟幬锱浜峡菇M胺藥、復方甘草酸苷等口服;

②皮損面積 ≥ 30%的患者,可以使用 10%葡萄糖酸鈣或硫代硫酸鈉或復方甘草酸苷制劑靜脈用藥;嚴重患者短期應用激素,相當于潑尼松 30 ~ 60 mg/d

共 1 周;配合或交替使用復方甘草酸苷或雷公藤制劑或其他免疫抑制劑。激素停藥后繼續應用這些藥物 2  周左右,酌情給予抗組胺藥?;騿渭兪褂美坠僦苿?、免疫抑制劑如環孢素等至病情緩解;有感染

五、總結

中西醫結合系統治療皮炎濕疹的藥物很多,有廣泛的應用前景,但高標準的循證醫學證據比較缺乏,尤其是如何相互配合的研究更少。日后的工作中應加強此類研究,以選擇優勢中西醫結合治療方案。同時應進一步明確這些藥物的療效和安全性以及治理機制,有些中成藥,如玉屏風顆??赡芫邆涿庖哒{節作用,臨床價值值得進一步研究[17]。

參加制定本共識的專家包括(以姓氏筆畫為序) 刁慶春(重慶市第一人民醫院)、馬琳(首都醫科大學附屬北京兒 童醫院)、王文慧(北京大學第三醫院)、王德旭(濰坊醫學院 附屬青島市第八人民醫院)、劉巧(海南省皮膚病醫院)、劉玲  玲(北京大學第一醫院)、孫青(山東大學齊魯醫院)、孫仁山

(第三軍醫大學大坪醫院)、張錫寶(廣州市皮膚病防治所)、 李鄰峰(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)、李鐵男(沈陽市第七人民醫院)、楊志波(湖南中醫藥大學第二附屬醫院)、楊潔(海南省皮膚病醫院)、楊勤萍(復旦大學附屬華山醫院)、 楊敏(北京醫院)、陳達燦(廣東省中醫院)、鄭禮寶(福州市皮膚病醫院)、趙暕(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)、施辛

(蘇州大學附屬第二醫院)、施惠娟(寧夏醫科大學總醫院)、 段逸群(武漢市第一醫院)、柳曦光(黑龍江省醫院)、駱丹(江蘇省人民醫院)、徐金華(復旦大學附屬華山醫院)、徐麗敏

(天津市長征醫院)、顧恒(中國醫學科學院北京協和醫學院 皮膚病醫院)、高興華(中國醫科大學附屬第一醫院)、袁小英

(解放軍空軍總醫院)、常建民(北京醫院)、溫海(上海長征醫  院)、路雪艷(北京大學第三醫院)

主要執筆者 李鄰峰、劉巧、顧恒、溫海

 

參  考  文 獻

 

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(收稿日期:2014-06-05)

(本文編輯:吳曉初)


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